ご予約のお申し込み

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ご希望の診療日時をご予約ください。
折り返しご予約の可否、空き時間について確認メールをご返送いたします。

Ｑ 1	ご予約になりたい日をご記入ください。
Ｑ 2	ご希望のお時間をご記入ください。	午前9時３０分 午前10時 午前10時半 午前11時 午前11時半 午後0時 午後0時半 午後2時半 午後3時 午後3時半 午後４時 午後４時半 午後５時 午後5時半 午後６時 午後６時半 午後７時
Ｑ 3	当院へは初診ですか	はい、初診です。 いいえ。
Ｑ 4	どうされましたか？	予防検診を受けたい 歯が痛い 詰め物、義歯などが外れた 何となく調子が悪い 歯がぐらつく 口臭が気になる。 歯のクリーニングをして欲しい その他
Ｑ 5	あなたのお名前をご記入ください。
Ｑ 6	あなたのご住所をご記入ください。
Ｑ 7	あなたの電話番号をご記入ください。
Ｑ ８	あなたのメールアドレスをご記入ください。

お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。
折り返し、ご予約内容の確認とご予約の可否についてご返送申し上げます。
お手数ですが、確認メール受信後、ご変更やお取り消しのある場合は、再度ご返送ください。
山下歯科医院

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